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Volontà del malato e discrezionalità del medico

Dai tempi di Ippocrate fino al XX secolo la volontà del malato è sempre stata subordinata alle scelte del medico, secondo il presupposto che questi agisce per il bene del malato. Il concetto del paternalismo medico  e della beneficienza di ogni atto  comincia ad essere  messo in discussione  non tanto per motivi etici quanto per motivi legati da una parte al progresso tecnologico e dall’altra a scelte di tipo legislativo.  Il progresso in medicina, infatti,   introduce interventi terapeutici che presentano dei risvolti negativi e che contraddicono il concetto parallelo della non maleficienza. Pertanto si realizza che  il rapporto fra beneficio dell’intervento in termini  di sopravvivenza  e costo dello stesso in termini di  qualità ha un valore diverso a seconda della persona e non del ruolo ed è il malato che ha il diritto di scegliere.    

Dal punto di vista legislativo già nel 1917 la Corte Suprema degli Stati Uniti afferma: “ogni essere umano adulto e sano di mente ha diritto di decidere su ciò che viene fatto sul suo corpo “ .

Alcuni decenni dopo la Costituzione Italiana include questo principio nell’art. 32 “nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge” e nell’art. 13  sancisce l’inviolabilità della libertà personale. Il Codice di Deontologia Medica afferma  gli stessi principi ulteriormente dettagliati.

Una sentenza del 1990  proprio della Corte di Assise di Firenze confermata dalla Cassazione due anni dopo, condannava un medico  per omicidio preterintenzionale per aver eseguito un intervento demolitivo senza il consenso della paziente che morì a distanza di due mesi dall’intervento.  Dalla Rivista di Medicina Legale 1991“….Dunque il consenso del paziente è la condizione imprescindibile perché possa legittimamente esercitarsi nei suoi confronti qualsiasi attività medico-chirurgica e ciò, ovviamente, con le dovute eccezioni previste dalla legge (es. vaccinazioni obbligatorie) e richiamate anche dall’art. 32 della Costituzione. . . . È infatti di tutta evidenza che nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute ed integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche, lasciando che la malattia segua il suo corso anche fino alle estreme conseguenze: il che, a ragione non può essere considerato il riconoscimento di un diritto positivo al suicidio, ma è invece la riaffermazione che la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato dal volere o, peggio, dall’arbitrio altrui, ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà dell’avente diritto, trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che, pertanto, lui e lui solo può legittimamente fare. Nella specie doveva essere lasciato alla libera scelta della DL[la paziente] se trascorrere i non moltissimi giorni di una vita ormai non lontana dalla fine in maniera fisicamente e psicologicamente dignitosa, ovvero subire il trauma di un intervento chirurgico cruento e devastante, con scarsissime probabilità di riuscita ‘quoad vitam’, con degenza ospedaliera lunghissima, dolorose medicazioni, sconvolgimento delle funzioni naturali, con applicazione di un ano artificiale, in una situazione quindi fisicamente dolorosa e psicologicamente umiliante”.

E’ quindi un assunto che la legittimazione a qualsiasi atto  non è la competenza del medico bensì il consenso informato del paziente. L’informazione diventa parte integrante della diagnosi e della terapia e non può essere sommaria ma al contrario deve essere  particolareggiata e rispettare dei canoni affinchè possa essere verificata nella consapevolezza del paziente. Occorre pertanto fare una descrizione precisa dell’intervento terapeutico che si va ad effettuare, dei rischi, dei risultati attesi  e di quelli presunti oltre che delle alternative. Ci sono ovviamente delle eccezioni che riguardano le persone incapaci di intendere, quelle con incapacità temporanea, gli anziani con deficit cognitivo, le persone rappresentate da un amministratore, i minori e lo stato di necessità.

Tutto ciò riguarda la legge che per esempio sulle direttive anticipate continua a dibattere.

Se gli articoli citati come anche il principio dell’inviolabilità personale li applichiamo mentalmente ad un intervento chirurgico o al consenso per  un trattamento chemioterapico o per una manovra invasiva di qualsiasi tipo, non troviamo certo nulla da eccepire.   Di certo, ripercorrendo semplicemente le nostre esperienze dirette o indirette, professionali e non, individuiamo  tanti esempi in cui l’assunto della necessità  del  rispetto del consenso informato  rappresenta una garanzia  sia per il medico che per il paziente.

E’ abbastanza intuitivo ma vale la pena sottolinearlo che, parallelamente  all’evoluzione  del concetto di autodeterminazione del malato e di obbligo del medico al suo riconoscimento, è cambiato anche il rapporto medico-paziente. Si tratta oggi  di un rapporto  regolato da una negoziazione fra pari e da precisi doveri e diritti che ne contengono la fuga asimmetrica. Un rapporto  in cui tutto sembra perfetto.

Tuttavia quando la volontà del malato non viene espressa in qualità di  risposta  ad una proposta bensì come una  richiesta precisa il problema si sposta, nella pratica,  verso  la discrezionalità del medico.

Gli ambiti possono essere vari, ma tra le richieste che può fare un malato al medico, prenderemo in considerazione quella più estrema:  la richiesta di morire. Nella fattispecie la richiesta di morire di un malato consapevole, in fase avanzata di malattia, ma non in condizioni che fanno presagire una fine prossima; una persona,  la cui respirazione è autonoma con capacità cognitive integre e a cui sono solo state sospese le terapie finalizzate a migliorare la prognosi quoad  vitam. Affinché il contesto non sembri troppo generico ci riferiremo al signor C.

C: pz di 80 anni, elevata scolarità, attorniato da una famiglia attenta,   lucido, affetto da paraplegia in seguito a schiacciamento vertebrale per localizzazione metastatica da neoplasia polmonare. Il pz ha bisogno di aiuto nell’atto di alimentarsi, come negli altri atti della vita quotidiana, non ha dolore e per la stabilità della sua condizione ha un’aspettativa di vita valutabile in mesi.  Chiede direttamente al medico di farlo morire perché non vuole più vivere così.

Il medico ha due possibilità:

1- assecondare il malato iniziando una terapia  a base di oppiacei e sedativi per via endovenosa o sottocutanea interrompendo la coscienza fino alla morte (sedazione continua terminale attuata per  distress psicologico secondo il criterio stabilito dalla EAPC- Società Europea di Cure Palliative).

2-garantire al pz il controllo della sofferenza fisica attraverso farmaci adeguati, un ritmo sonno veglia accettabile mantenendo attivo il livello di coscienza e la funzionalità renale se occorre, attraverso idratazione per via endovenosa o ipodermica. Ciò ha come inevitabile conseguenza la sofferenza psicologica legata alla consapevolezza dell’inesorabilità  della propria situazione. 

I due comportamenti sono in realtà in antitesi ma fanno tutti e due  parte della prassi medica. Il presupposto che sta  alla base di entrambi è la compassione, nella sua accezione non etimologica di pietà, compassione  che può essere intesa dal medico, appunto,  discrezionalmente.

Forse,  prima ancora degli articoli di legge (Consenso e autonomia), dei vari Codici etici (Convenzione di Oviedo), della carta dei diritti dei morenti (Fondazione Floriani), e chi più ne ha…l’unico che può arrivare  in soccorso del medico di fronte al bivio citato è il  Codice di Deontologia Medica (l’ultima revisione del Codice Deontologico dell’Ordine dei Medici  di Firenze è stata effettuata nel 2016) che all’ Art. 17 recita: “Il medico, anche su richiesta del paziente, non deve effettuare né favorire atti finalizzati a provocarne la morte”.

Valeria Cavallini, oncologa

Nadia Boni, geriatra 

Silvia Pradella, neurologa

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